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1回の応募につき、1組までの受付となります。

■子ども氏名(必須)

■ふりがな(必須)

■性別
 男性 女性
■年齢（8/30時点）(必須)
歳 か月
■参加クラス(必須)
 満6か月～2歳 3歳～未就学児
■リトミック経験有無
 あり なし


■保護者氏名(必須)

■保護者ふりがな(必須)

■続柄

■年代



■電話番号(必須)

■郵便番号(必須)


■自宅住所(必須)

　番地以下(必須)

■区分(必須)

■勤務先・学校・園名（“保護者が在勤・在学” “子どもが在園”を選択された方）



■託児(必須)

【託児「希望する」を選択した場合のみ】以下の項目にご回答ください。
■預ける子どもの氏名

■ふりがな

■年齢
歳 か月
■希望日
 8月30日 9月13日 9月27日 10月4日 10月11日
複数名の託児をご希望の場合は、備考欄にて同様の内容をお知らせください。


■メールアドレス(必須)

■メールアドレス確認(必須)



■定員を上回るご応募をいただいた場合、抽選となります。
開催日前日までに当選者からキャンセルが発生した際、落選となった方に繰上げ当選のご連絡を差し上げる場合がございます。
 希望する


■この講座をどのような方法で知りましたか？(任意)
 広報千代田 ポスター チラシ 当館Webサイト 当館SNS 千代田区SNS その他WebサイトまたはSNS 講師からの紹介 友人・知人から紹介 その他
　その他記入欄：


■病気や障がい等により、受講上の配慮を希望される方へ

当館は、障がいの有無にかかわらず、すべての人が生涯学習の機会を得られるよう、可能な範囲で、学びの場の環境整備やお手伝いに努めます。
受講上の配慮を希望される方は、お申込みの際に必要なお手伝いのお申し出をお願いいたします。ご希望の場合は、事前に以下のページにて館内設備等をご確認の上、備考欄にてお知らせください。

【施設概要・アクセス】



■備考