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1回の応募につき、1名までの受付となります。

■氏名(必須)

■ふりがな(必須)

■性別
 男性 女性
■年齢

■区分(必須)



■保護者(緊急連絡先)氏名(18歳未満の方は必須)

■保護者ふりがな

■続柄

■保護者の方もお申込みされますか？（別途参加費が必要）
 はい いいえ
※小学3年生以下は保護者の方もお申込みをお願いしております。


■電話番号(必須)

■郵便番号(必須)


■自宅住所(必須)

　番地以下(必須)



■託児(必須)

【託児「希望する」を選択した場合のみ】以下の項目にご回答ください。
■預ける子どもの氏名

■ふりがな

■年齢
歳 か月
■希望日
 7月12日 7月26日 8月9日 8月23日 9月6日
複数名の託児をご希望の場合は、備考欄にて同様の内容をお知らせください。


■メールアドレス(必須)

■メールアドレス確認(必須)



■定員を上回るご応募をいただいた場合、抽選となります。
開催日前日までに当選者からキャンセルが発生した際、落選となった方に繰上げ当選のご連絡を差し上げる場合がございます。
 希望する


■この講座をどのような方法で知りましたか？(任意)
 広報千代田 ポスター チラシ 当館Webサイト 当館SNS 千代田区SNS その他WebサイトまたはSNS 講師からの紹介 友人・知人から紹介 その他
　その他記入欄：


■病気や障がい等により、受講上の配慮を希望される方へ

当館は、障がいの有無にかかわらず、すべての人が生涯学習の機会を得られるよう、可能な範囲で、学びの場の環境整備やお手伝いに努めます。
受講上の配慮を希望される方は、お申込みの際に必要なお手伝いのお申し出をお願いいたします。ご希望の場合は、事前に以下のページにて館内設備等をご確認の上、備考欄にてお知らせください。

【施設概要・アクセス】



■備考